• CÁNCER DE PRÓSTATA

Los prolapsos de los órganos pélvicos (cistocele, prolapso de cuello, enterocele, prolapso de cúpula vaginal) en la mujer, no siempre tienen una solución fácil.

En ocasiones recibimos casos de pacientes operadas y que acuden de nuevo con prolapso. En estos casos la realización de una intervención denominada COLPOSACROPEXIA, ofrece una alternativa de curación o mejoría del prolapso. Esta intervención puede realizarse utilizando nuevas tecnologías, como el robot da Vinci.

Nuestro grupo dispone de una experiencia constrastada y publicada a nivel internacional y en la actualidad disponemos de la cuarta serie mundial publicada en la literatura.

Robotic-Assisted Laparoscopic Sacrocolpopexy:
Temporary Phenomenon or a New Consolidated Technique 

La primera colposacropexia laparoscópica fue realizada en 1994 por Nezhat. Con su primera serie publicada, se aprecian una extraordinarios resultados quirúrgicos, que serían comparables a los obtenidos con la cirugía abierta convencional, aportando al mismo tiempo unas importantes ventajas en lo que a recuperación del paciente, como el control analgésico, se refiere. Se consiguen disminuir tantos los requerimientos analgésicos, como la estancia hospitalaria, reduciéndose también el tiempo que la paciente tarda en recuperar sus actividades cotidianas tras la cirugía.

Sería diez años más tarde, en 2004, cuando la nueva cirugía robótica se incorporara a este tipo de intervenciones, aportando fundamentalmente las ventajas que por todos son conocidas en cuanto a visión tridimensional, ergonomía del cirujano, comodidad y precisión quirúrgica…

A continuación explicaremos paso a paso, la técnica quirúrgica, tal y como se viene realizando en nuestro Hospital desde nuestra reciente incorporación a la cirugía robótica, en 2006.

• Decúbito supino en posición de litotomía baja, con discreta abducción de miembros inferiores, que nos permita la introducción de una valva vaginal o tallo de Hegar
• Protección de los hombros con almohadillas acolchadas o de silicona
• Trendelenburg de al menos 30º, que deberá ser mayor en pacientes obesas o con características anatómicas que dificulten la cirugía.

• Trócar supraumbilical de Hasson que se colocará mediante abordaje abierto. En aquellas pacientes que sean muy corpulentas o de grandes dimensiones se optará por colocar el trócar a nivel infraumbilical con el fin de facilitar la cirugía.
• Colocación de los trócares del robot, equidistantes del trócar umbilical a ambos lados de la línea media, intentando conseguir una triangulación de los mismos
• Trócar de 12mm a nivel de FID, a dos traveses de dedo de la espina iliaca antero superior, Este trócar será utilizado por el ayudante para utilización de material que no puede ser utilizado con el robot, como por ejemplo hemoclips, aspirador…
• En ocasiones nos puede ser muy útil la colocación del cuarto brazo del robot, para la tracción del colon izquierdo o del útero.
• Si el cirujano de campo lo precisa, se puede colocar un segundo trócar accesorio de 5mm para facilitar la cirugía.

Fig. 1. Colocación de los trócares

Fig. 2. Posición definitiva de los puertos

• Liberación del colon izquierdo y tracción del mismo hacia lateral, identificando la grasa del promontorio sacro. El ayudante mediante la pinza o el aspirador identificará la zona del promontorio que se habrá de disecar.
• Apertura de peritoneo parietal y disección de la grasa presacra hasta identificar el ligamento vertebral anterior.

• Mediante tracción del anejo derecho, en el caso de que la paciente no esté histerectomizada, se procede a la apertura del peritoneo parietal, en dirección hacia el ligamento uterosacro derecho.
• Apertura de un ojal a nivel del ligamento ancho derecho, a través del cual, en un paso posterior pasaremos la malla de polipropileno. 
  

  Fig. 3 . Apertura del peritoneo hacia el Douglas

• Apertura del fondo de saco de Douglas hasta identificar el recto y los músculos elevadores del ano.
• Fijación de la malla de polipropileno a ambos músculos elevadores del ano y cara posterior de la vagina (Fig. 4).
  

  Fig. 4 . Malla fijada con puntos a la cara posterior de la vagina

• Introducción de valva vaginal y tracción de la misma para facilitar la liberación de la cara anterior de la vagina (Fig. 5).
• Apertura del peritoneo a nivel del fondo de saco vésico-vaginal, desde el ligamento uterosacro derecho hacia el izquierdo.
• Fijación de la malla con puntos sueltos de polipropileno a los ligamentos uterosacros y cara anterior-cúpula vaginal.
  

  Fig. 5 . Exposición de la cara anterior de la vagina mediante la valva

• Si se hubieran colocado dos mallas, se fijarán ambas entre sí con puntos sueltos de material irreabsorbible monofilamento o trenzado.
• En el caso de que sea una única malla con forma de “Y” se procederá a su paso a través del ojal previamente realizado en el ligamento ancho.
  

  Fig. 6 . Paso de la malla a través del ojal del ligamento ancho derecho

• El ayudante colocará la malla a nivel del promontorio, manteniendo una tracción suficiente para corregir el prolapso.
• Mediante puntos sueltos de material irreabsorbible monofilamento se fijará la malla al ligamento vertebral anterior, teniendo la precaución de no lesionar la arteria sacra media (Fig. 7).
• En el caso de que se produzca lesión de la arteria sacra media se procederá a anudar la sutura para controlar la hemostasia.
• Una alternativa a la sutura, sería la utilización de “tacks” para la fijación de la malla.
  

  Fig. 7. Fijación de la malla al promontorio sacro

• Una vez comprobada la correcta corrección del prolapso se procede al cierre del peritoneo mediante una sutura continúa de material reabsorbible (Fig. 8).
  

  Fig. 8. Comprobación de la correción del prolapso

• Revisión de la hemostasia
• Retirada de los trócares bajo visión
• Cierre de los orificios de los trócares

El tratamiento del cáncer vesical infiltrante o músculo invasivo es la CISTECTOMÍA RADICAL. Se trata de una intervención compleja que consiste en quitar la vejiga. Actualmente la laparoscopia asistida por robot se plantea como una opción mínimamente invasiva, que ha demostrado una disminución de sangrado y una recuperación mas rápida.

Consultar apartado: ¿Para qué sirve?

Robotic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty: initial experience

Bladder diverticulum robotic surgery: systematic review of case reports

El suelo pélvico está formado por un conjunto de músculos y ligamentos que cierran la cavidad abdominal en su parte inferior y su función es sostener los órganos pélvicos (vejiga y uretra, útero y vagina; y recto) en una determinada posición.

Constituye un complejo entramado funcional que incluye complejos músculos, fascias y ligamentos, que tendrán gran importancia en el sostenimiento de los órganos pélvicos, en la contención y excreción fecal y urinaria, así como en la función sexual.

El suelo pelviano está constituido por el diafragma pelviano y, en la parte anterior de la línea media, la membrana perineal y los músculos del espacio perineal profundo. Separa la cavidad pélvica, situada cranealmente, del periné, que lo hace caudalmente.

Los datos disponibles indican que existen variaciones en la incidencia en los prolapsos de los organos pélvicos (POP) con el número de partos, la edad y la raza. El riesgo de sufrir una intervención por POP a lo largo de la vida en una mujer de 80 años es del 11%.

Al menos el 40-60% de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo precisarán un procedimiento simultáneo para la curación del POP, pero es difícil determinar la prevalencia de POP. Un estudio sueco muestra una prevalencia del 30% entre las mujeres de 20-59 años. Un 2% de este grupo de edad tienen prolapsos en el introito.

Los prolapsos de los organos pélvicos se dividen según en compartimento vaginal afectado en:

• Prolapso anterior:

a) Cistouretrocele.
b) Cistocele.

• Prolapso apical:

a) Uterovaginal.
b) Cúpula vaginal (tras histerectomía).

• Prolapso posterior:

a) Enterocele.
b) Rectocele.

En el esquema que ponemos a continuación, puede verse la implicación de cada uno de los compartimentos en la sintomatología clínica.

Los principios básicos del tratamiento son:

• Restaurar y mantener la continencia urinaria y fecal.

• Reponer las estructuras pelviana a su posición anatómica normal.

• Mantener la capacidad de una función sexual (coital) normal.

• Corregir cualquier anomalía pelviana coexistente.

• Aliviar síntomas anómalos.

• Obtener un resultado duradero.

Como hemos comentado el tratamiento puede ser quirúrgico, mediante abordajes vaginal, abdominal, laparoscópico o asistido por robot Da Vinci.

COLPOSACROPEXIA ROBÓTICA

Habitualmente en todos los abordajes necesitamos la utilización de mallas de polipropileno macroporo.

Afecta a 1 de cada 5 personas mayores de 40 años y al doble en mujeres. Se trata de un proceso que consiste en una frecuencia miccional superior a 8 veces al día, asociado a urgencia repentina que puede interrumpir el sueño dos o más veces, urgencia- incontinencia, perdida de control de la vejiga y de la capacidad de controlar la micción.

Primarias
• Patología vesical

Secundarias
• Obstrucción al flujo urinario (orgánica o funcional) o Patología lejana (medular, esclerosis múltiple, Parkinson)

• Edad
• Tabaco
• Obesidad
• Medicamentos(sedantes, hipnóticos, diuréticos, etc)
• Esclerosis multiple
• Diabetes
• Enfermedad de Parkinson
• Infarto cerebral
• Cirugía

• Frecuencia
• Urgencia
• Urgencia-incontinencia

• Tratar la enfermedad de base
• Tratar los síntomas:
  • Anticolinergicos (oxibutinina, tolterodina, solifenacina, etc)
  • Marcapasos urológico
  • Inyectables-Toxina Botulinica

Intervención del Dr. Jesús Moreno en el Programa «La Mañana de TVE» sobre la Vejiga Hiperactiva

Imágenes de la entrevista al Dr. Jesús Moreno

La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria como la existencia de cualquier pérdida involuntaria de orina.

Se trata de un grave problema que afecta de forma importante el grado de autoestima del paciente, así como sus relaciones sociales.

Dado que no existen estudios homogéneos sobre incontinencia urinaria masculina, es difícil dar cifras fiables. Se estima que su incidencia en pacientes mayores de 60 años, se encuentran alrededor del 17% . La situación también cambia si hablamos de individuos que habitan en su propio domicilio (7-17%), o si están internados en una residencia para la tercera edad, ya que, en este caso, se dispara el número de afectados (18-55%).

La incontinencia por incompetencia esfineteriana supone la claudicación funcional tanto del esfínter proximal como distal. Así, tras una adenomectomía suprapúbica, solo existirá incontinencia si se lesiona el esfínter distal, ya que la lesión del proximal es constante e inevitable. En la cirugía de uretra, la situación se invierte y solo habrá incontinencia si previamente existe lesión del esfínter proximal, por ejemplo, por RTU de próstata.

En los traumatismos, la incontinencia puede deberse a lesión directa del sistema esfinteriano o a la lesión neurológica a nivel del arco sacro, o más inferior. Este último suele ser también el mecanismo responsable de la incontinencia en la cirugía abdómino-perineal de recto

En la siguiente tabla pueden verse las principales causas de incontinencia en el varón.

El objetivo fundamental del diagnóstico debe ser conseguir una correcta clasificación de la incontinencia que permita posteriormente, un tratamiento adecuado.

Será fundamental para el diagnóstico. Debe existir un diálogo fluido entre médico y paciente, de forma que éste exprese su sintomatología con sus propias palabras y aquél sepa encauzarlo y  centrarse el problema y orientarse en el camino adecuado para obtener un diagnóstico correcto. En este contexto habrá que hacer un repaso de los antecedentes personales del paciente que pueden jugar algún papel en la incontinencia urinaria.

Es también importante conocer la situación previa de la micción, es decir, si no había ninguna alteración o bien si existía dificultad miccional o urgencia con incontinencia. Esto nos permite establecer la relación del posible antecedente (si existe) con el comienzo del problema.

Hay que valorar las características de las pérdidas urinarias, en cuanto a duración (desde siempre, ocasional, relacionada con algún acontecimiento etc.); tipo de pérdida (continua, gota a gota, con la bipedestación, en decúbito etc.); relación con los esfuerzos existencia de urgencia miccional previa; conocimiento de las pérdidas urinarias (si son conscientes o inconscientes) y por último si la incontinencia se acompaña de otros síntomas, como la disuria, dolor miccional, dolor durante la repleción vesical, polaquiuria, etc.

La continencia urinaria masculina depende fundamentalmente de dos mecanismos: 1) el cuello vesical junto con uretra prostática hasta el verum montanum (sistema esfinteriano proximal), y 2) el esfínter urinario externo, localizado entre el verum montanum y la uretra bulbar (sistema esfinteriano distal)  Ambos mecanismos son capaces, por sí mismos, de mantener la continencia; sin embargo, es el sistema esfinteriano proximal es el que parece contribuir en mayor medida.

La causa más frecuente de incontinencia urinaria masculina es la lesión del sistema esfinteriano proximal, generalmente después de una cirugía que secciona o amplía el cuello vesical, como una resección transuretral de cuello vesical; o tras cirugía prostática, como en la resección transuretral de la próstata, la adenomectomía a cielo abierto o en la adenomectomía precapsular de Millin (AM) y sobre todo en la prostatectomía radical retropúbica o perineal. En todos estos casos la continencia queda confinada al sistema esfinteriano distal. Si el sistema esfinteriano distal también se lesiona, la incontinencia urinaria es inevitable. La incontinencia urinaria después de una prostatectomía tiene una incidencia del 1% después de cirugía por hiperplasia prostática benigna (HPB) y del 0,5% al 50% después de una prostatectomía radical por adenocarcinoma de próstata. Las grandes variaciones en torno a la incidencia de incontinencia urinaria dependen de la definición de incontinencia urinaria. Por ello se han desarrollado cuestionarios validados para ayudar a estandarizar las definiciones de incontinencia y permitir una comparación más fácil entre instituciones, así como facilitar la evaluación del impacto de la incontinencia en la calidad de vida.

Los traumatismos, tanto perineales como pelvianos, pueden ocasionar incontinencia, bien por lesión directa del sistema esfinteriano o bien como lesión neurológica. Las operaciones sobre la uretra membranosa por estenosis postraumática tienen por sí solas muy baja probabilidad de crear incontinencia siempre que el sistema esfinteriano proximal se mantenga íntegro.

Debe incluir una exploración médica general con atención a la palpación abdominal, la cual puede mostrarnos la existencia de un globo vesical que comience a orientarnos el problema. Hay que realizaruna inspección del dorso en busca de cicatrices de cirugía previa.

Hay que realizar una exploración neuro-urológica básica que consta de los siguientes apartados (5):

• Sensibilidad perieneal y peri anal: se estudia la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica correspondiente al sector aferencial de los segmentos S3-S4. Puede estar alterada de forma uni o bilateral, o por el contrario conservarse íntegra. En la Figura 3 podemos apreciar el “mapa sensitivo” de la región perineal.

• Tono anal: para explorarlo se introduce el dedo índice en el ano mientras pedimos al paciente que se relaje. Nos permite valorar el diafragma pélvico en situación de reposo. El tono anal puede ser normal o laxo.

• Control voluntario del esfínter anal: con el dedo introducido en el ano se invita al paciente a que contraiga el esfínter: valoramos así el diafragma pélvico durante la actividad (exploramos así las vías eferentes de S2-S4). El control del esfínter anal puede ser normal, disminuido o ausente.

• Reflejo bulbo cavernoso: este reflejo se valora practicando una compresión brusca en el glande, mientras se mantiene el dedo en contacto con el esfínter anal. Valora la indemnidad del arco reflejo sacro de la micción. Puede encontrarse presente o ausente, si bien en ocasiones no puede reproducirse clínicamente lo cual sería indicación para practicar una electromiografía esfinteriana. Otra forma de explorar este reflejo sería mediante la estimulación de la mucosa vesicouretral con un catéter.

Nos permite valorar el tamaño de la glándula y las características del tejido prostático, si es de consitencia adenomatosa o pétrea, si es simétrica o no, la hipersensibilidad del tacto etc.

La clínica del paciente nos orientará hacia la etiología del proceso, y según éste valoraremos las exploraciones complementarias que realizaremos (analitica básica de sangre y orina, ecografía urológica, fujometría, estudio urodiniamico, etc).

Las indicación principal de tratamiento quirúrgico (mallas o esfínter urinario artificial) es aquella incontinencia urinaria en un grado tal que afecte la calidad de vida del paciente. En la inmensa mayoría de los casos: incontinencia urinaria postprostatectomía (resección transuretral prostática, adenomectomía retropúbica y prostatectomía radical) y, en segundo lugar, la vejiga neurógena.

Algunos cabestrillos permiten realizar una regulación del sistema (Remeex, Atoms) y otros no precisan de la mencionada regulación (TO-Advance).

La incontinencia urinaria femenina de esfuerzo puede corregirse en casos adecuadamente seleccionados mediante la colocación de una malla debajo de la uretra, libre de tensión. Se trata de una intervención de poca duración y que permite el alta hospitalaria a las pocas horas de la misma.