La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria como la existencia de cualquier pérdida involuntaria de orina.
Se trata de un grave problema que afecta de forma importante el grado de autoestima del paciente, así como sus relaciones sociales.
Dado que no existen estudios homogéneos sobre incontinencia urinaria masculina, es difícil dar cifras fiables. Se estima que su incidencia en pacientes mayores de 60 años, se encuentran alrededor del 17% . La situación también cambia si hablamos de individuos que habitan en su propio domicilio (7-17%), o si están internados en una residencia para la tercera edad, ya que, en este caso, se dispara el número de afectados (18-55%).
La incontinencia por incompetencia esfineteriana supone la claudicación funcional tanto del esfínter proximal como distal. Así, tras una adenomectomía suprapúbica, solo existirá incontinencia si se lesiona el esfínter distal, ya que la lesión del proximal es constante e inevitable. En la cirugía de uretra, la situación se invierte y solo habrá incontinencia si previamente existe lesión del esfínter proximal, por ejemplo, por RTU de próstata.
En los traumatismos, la incontinencia puede deberse a lesión directa del sistema esfinteriano o a la lesión neurológica a nivel del arco sacro, o más inferior. Este último suele ser también el mecanismo responsable de la incontinencia en la cirugía abdómino-perineal de recto
En la siguiente tabla pueden verse las principales causas de incontinencia en el varón.
El objetivo fundamental del diagnóstico debe ser conseguir una correcta clasificación de la incontinencia que permita posteriormente, un tratamiento adecuado.
Será fundamental para el diagnóstico. Debe existir un diálogo fluido entre médico y paciente, de forma que éste exprese su sintomatología con sus propias palabras y aquél sepa encauzarlo y centrarse el problema y orientarse en el camino adecuado para obtener un diagnóstico correcto. En este contexto habrá que hacer un repaso de los antecedentes personales del paciente que pueden jugar algún papel en la incontinencia urinaria.
Es también importante conocer la situación previa de la micción, es decir, si no había ninguna alteración o bien si existía dificultad miccional o urgencia con incontinencia. Esto nos permite establecer la relación del posible antecedente (si existe) con el comienzo del problema.
Hay que valorar las características de las pérdidas urinarias, en cuanto a duración (desde siempre, ocasional, relacionada con algún acontecimiento etc.); tipo de pérdida (continua, gota a gota, con la bipedestación, en decúbito etc.); relación con los esfuerzos existencia de urgencia miccional previa; conocimiento de las pérdidas urinarias (si son conscientes o inconscientes) y por último si la incontinencia se acompaña de otros síntomas, como la disuria, dolor miccional, dolor durante la repleción vesical, polaquiuria, etc.
La continencia urinaria masculina depende fundamentalmente de dos mecanismos: 1) el cuello vesical junto con uretra prostática hasta el verum montanum (sistema esfinteriano proximal), y 2) el esfínter urinario externo, localizado entre el verum montanum y la uretra bulbar (sistema esfinteriano distal) Ambos mecanismos son capaces, por sí mismos, de mantener la continencia; sin embargo, es el sistema esfinteriano proximal es el que parece contribuir en mayor medida.
La causa más frecuente de incontinencia urinaria masculina es la lesión del sistema esfinteriano proximal, generalmente después de una cirugía que secciona o amplía el cuello vesical, como una resección transuretral de cuello vesical; o tras cirugía prostática, como en la resección transuretral de la próstata, la adenomectomía a cielo abierto o en la adenomectomía precapsular de Millin (AM) y sobre todo en la prostatectomía radical retropúbica o perineal. En todos estos casos la continencia queda confinada al sistema esfinteriano distal. Si el sistema esfinteriano distal también se lesiona, la incontinencia urinaria es inevitable. La incontinencia urinaria después de una prostatectomía tiene una incidencia del 1% después de cirugía por hiperplasia prostática benigna (HPB) y del 0,5% al 50% después de una prostatectomía radical por adenocarcinoma de próstata. Las grandes variaciones en torno a la incidencia de incontinencia urinaria dependen de la definición de incontinencia urinaria. Por ello se han desarrollado cuestionarios validados para ayudar a estandarizar las definiciones de incontinencia y permitir una comparación más fácil entre instituciones, así como facilitar la evaluación del impacto de la incontinencia en la calidad de vida.
Los traumatismos, tanto perineales como pelvianos, pueden ocasionar incontinencia, bien por lesión directa del sistema esfinteriano o bien como lesión neurológica. Las operaciones sobre la uretra membranosa por estenosis postraumática tienen por sí solas muy baja probabilidad de crear incontinencia siempre que el sistema esfinteriano proximal se mantenga íntegro.
Debe incluir una exploración médica general con atención a la palpación abdominal, la cual puede mostrarnos la existencia de un globo vesical que comience a orientarnos el problema. Hay que realizaruna inspección del dorso en busca de cicatrices de cirugía previa.
Hay que realizar una exploración neuro-urológica básica que consta de los siguientes apartados (5):
• Sensibilidad perieneal y peri anal: se estudia la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica correspondiente al sector aferencial de los segmentos S3-S4. Puede estar alterada de forma uni o bilateral, o por el contrario conservarse íntegra. En la Figura 3 podemos apreciar el “mapa sensitivo” de la región perineal.
• Tono anal: para explorarlo se introduce el dedo índice en el ano mientras pedimos al paciente que se relaje. Nos permite valorar el diafragma pélvico en situación de reposo. El tono anal puede ser normal o laxo.
• Control voluntario del esfínter anal: con el dedo introducido en el ano se invita al paciente a que contraiga el esfínter: valoramos así el diafragma pélvico durante la actividad (exploramos así las vías eferentes de S2-S4). El control del esfínter anal puede ser normal, disminuido o ausente.
• Reflejo bulbo cavernoso: este reflejo se valora practicando una compresión brusca en el glande, mientras se mantiene el dedo en contacto con el esfínter anal. Valora la indemnidad del arco reflejo sacro de la micción. Puede encontrarse presente o ausente, si bien en ocasiones no puede reproducirse clínicamente lo cual sería indicación para practicar una electromiografía esfinteriana. Otra forma de explorar este reflejo sería mediante la estimulación de la mucosa vesicouretral con un catéter.
Nos permite valorar el tamaño de la glándula y las características del tejido prostático, si es de consitencia adenomatosa o pétrea, si es simétrica o no, la hipersensibilidad del tacto etc.
La clínica del paciente nos orientará hacia la etiología del proceso, y según éste valoraremos las exploraciones complementarias que realizaremos (analitica básica de sangre y orina, ecografía urológica, fujometría, estudio urodiniamico, etc).
Las indicación principal de tratamiento quirúrgico (mallas o esfínter urinario artificial) es aquella incontinencia urinaria en un grado tal que afecte la calidad de vida del paciente. En la inmensa mayoría de los casos: incontinencia urinaria postprostatectomía (resección transuretral prostática, adenomectomía retropúbica y prostatectomía radical) y, en segundo lugar, la vejiga neurógena.
Algunos cabestrillos permiten realizar una regulación del sistema (Remeex, Atoms) y otros no precisan de la mencionada regulación (TO-Advance).
